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介護現場のヒヤリハット報告!対策の必要性や意味とは?

多くの介護現場で、事故やヒヤリハットの報告が義務付けられています。

 

利用者を守るためだけではなく、働いている私達を守るためにも必要なものとされているのですが、現場で働いている皆さんの中には、その必要性以上に、報告を煩わしいと感じておられる方も多いのではないでしょうか。

 

実際、私が勤めている職場でも『そんなものを書く位なら利用者の傍で・・・』といった大義名分を掲げて報告に協力的ではない職員も存在しています。

 

ただこれは声にしている一部の職員に限った事ではなく、多くの職員も口にしないだけでヒヤリハットの報告に対して協力的かといえば、必ずしもそうではありません。

 

意味がなく、時としてストレスを感じさせるものと思われがちなヒヤリハットの報告について何のためにあり、どのように有効利用すべきなのか、今一度考えてみましょう。

 

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報告の目的

介護現場におけるヒヤリハット報告の目的は、死亡もしくは心身に障害が残るような重大な事故を防ぐことです。

 

実際に事故に至らなかった事例、つまり私達がヒヤリハットした事例から、同種の事故を起こさないためのルールやシステムを法人規模で考えていこうというものです。

 

 

 

最も重要なもの

ルールを考えていくにあたり最も重要なもの、それが現場からの情報です。

 

映画の有名な台詞を借用すると「事件は会議室で起きてるんじゃない。現場で起きてるんだ。」ということです。

 

確かに権限だけではなく知識に関しても、会議室(管理者)には敵いのかもしれません。

 

しかし、彼達が持っている情報のみで、色々なルールが作られたとすれば、現場は混乱し、職員は不必要な規則に縛られることになるでしょう。

 

 

報告書で反省?

私達が行う報告に求められているものは、ルールを決めるために必要な情報です。【何が起こったか】と【どうすれば起こらなかったのか】という実際にその事故を経験し当事者になった私達の考えが求められているということです。

 

それさえ含んでいれば、報告書は反省文ではありませんから『申し訳なかった』等の文言は全く必要ありません。

 

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改善策を人任せにすると・・・

【どうすれば起こらなかったのか】を考えずに、【何が起こったか】だけの報告をしていればどうなるのでしょうか。

 

私の職場で実際にあったことなのですが、ベッドや車椅子からの移乗に伴う皮膚剥離が多発。

 

医療処置が必要になりますから、ヒヤリハットではなく事故として報告が上がっていました。

 

集まっている報告書には【何が起こったか】が書かれているだけで、【どうすれば起こらなかったのか】を記入してくれているものはありません。

 

管理職の方々から構成される安全管理対策委員会で、何とかしなければならないと検討された結果『移乗は必ず二人で行う』というルールができました。

 

 

 

守れない規則

その規則は即日周知徹底されることになり、事故はそれなりに減っていくものと思われましたが、1ヶ月、2ヶ月、そして数ヶ月経過しても、皮膚剥離の報告件数に大きな変化は見られません。

 

しかも報告内容からですが、二人で移乗の規則が守られず、一人で移乗して事故を起こしたと思われるケースが後を断ちませんでした。

 

現場の職員に確認すると、「人数的に余裕がない中で、移乗する度に他の業務をしている職員に声をかけるなんてことが現実的にできると思うか?」と逆に問い詰められました。

 

上に立つ人がどんなに優秀でも、起こった事実からだけでは、実際に役に立つ規則を作ることはできません。

 

現場を知っている人間、つまり私達の考えがあってこそ、初めて運用できるルールができるのです。

 

 

 

まとめ

私達は誰しもヒューマンエラーを起こす可能性を持っています。

 

つまり自分の意思に関わらず、利用者を傷付けることがあるということです。

 

そしてそれは同時に、時と場合によって、刑事責任を追及される可能性があることを意味しています。

 

大きな事故から利用者を守るためだけではなく、自分自身や職場で働く仲間達を守るため、また働きやすい職場にするためにも、適切なルールは必要不可欠です。

 

自分達が働く職場でのルールを、自分達主導で考える機会が与えられていると捉え、積極的にヒヤリハット報告を有効利用していきましょう。

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