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ケアマネジャーの仕事内容とは?全体の流れや範囲も!

ケアマネジャーは介護保険サービスを利用する時には「必要な人」です。

 

介護保険認定を申請すると「介護支援事業所一覧」の用紙を受け取って「今後は、ケアマネジャーさんに相談してくださいね。」と言われた方も多いと思います。

 

でも、何をどのように相談したらいいのでしょうか?

 

ケアマネジャーは「地域包括支援センター」「居宅介護事業所」「介護保険法に定められた入居施設」に所属して、活動しています。

 

その所属先の役割と仕事の内容はどのようになっているのでしょうか?

 

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地域包括支援センター

「地域包括支援センター」は地域支援事業の拠点としての役割を持って、市町村に設置され、高齢者やご家族からの保健、福祉、介護に関する相談を受け付けています。

 

高齢者の権利擁護のために虐待の早期発見や成年後見制度、消費者被害などについて関係機関と連携して状況に合わせた支援を行います。

 

また、要支援1・2と認定された方は地域包括支援センターが担当となります。

 

地域包括支援センターのケアマネジャーがご本人の状態に合わせて自宅での生活を支援するために介護予防プランを作成し、介護予防サービスを利用し、住み慣れた地域に住み続けることができるように支援をおこなっています。

 

要支援1・2の方の担当を居宅支援事業所へ委託する場合もあります。

 

地域包括支援センターには社会福祉士、保健師、主任ケアマネジャーを軸として、計画作成担当者としてケアマネジャーが複数名所属して運営されています。

 

主任ケアマネジャーは地域のケアマネジャーへの相談援助などの支援を行う役割もあります。

 

 

居宅介護事業所

要介護認定の結果「要介護1~5」の認定結果となり、自宅で暮らしながら介護保険サービスを利用する場合は「居宅介護支援事業所」に所属するケアマネジャーが介護保険サービスの調整を次のように行います。

 

要介護認定を受けた方が、介護保険サービスの利用開始するためには「居宅介護支援事業所」を選んで、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼しなくてはなりません。

 

居宅介護支援事業所を選び、連絡をすると、ケアマネジャーが自宅を訪問して、ご利用者やご家族のご様子や状態を確認します。

 

ご利用者やご家族の困りごと等の相談を受けながら、ご希望を伺い、在宅生活を続けるために必要と思われる支援と援助を検討し「ケアプランの原案」を作成します。

 

介護保険サービスの利用を開始するに当たり、居宅介護支援事業所は「居宅サービス計画作成(変更)届出書」を市区町村の介護保険担当課へ提出します。

 

ケアマネジャーがケアプランの原案を作成し、ケアプラン原案に基づいて介護保険サービス事業所とご利用者、ご家族と話し合いをする場を持ちます。

 

これを「サービス担当者会議」と言います。サービス担当者会議で各事業者やご利用者、ご家族から出された意見をまとめ、ケアプランを完成させた後、ご利用者の同意を得て、介護保険サービスが開始されます。

 

 

 

介護サービス開始までの所要時間

ケアマネジャーの依頼を受け、ご自宅を訪問し、介護保険サービスが開始されるまでにかかる時間はその方の状況により様々です。

 

例えば、ご自宅での生活は何とか安定しているけれど、入浴や外出に支援等をお願いしたいと考えている場合は、2~3か所のデイサービス事業所を見学や体験し、比較と選択をしてという経過を取りますので、1~2週間程度の期間をかけて、ご本人に合っている事業所をじっくり選ぶこともあります。

 

また、2、3日後に退院する予定で、退院後すぐにベッドを借りて環境を整え、訪問看護の支援をお願いしたいという場合は、退院に合わせて介護保険サービスが開始できるように至急でサービスの調整を行います。

 

その方の支援の緊急性を考慮しながら、サービスの調整を行いますので、午前中に調整し、午後にはサービス担当者会議、支援開始という場合もあります。

 

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ケアプランとモニタリング

ケアプランはケアマネジャーだけで作成するものだと思われていますが、ケアマネジャーが提案するプランはあくまでも原案であり、話し合いの場である「サービス担当者会議」をもって確定されます。

 

サービス開始後、定期的にサービスが適切に行われているか、ケアプランが機能しているか、ご利用者の状態は改善されているかを、の検証と確認(モニタリング)を定期的に行います。

 

このモニタリングは最低でも月に1度ご利用者の自宅を訪問し、利用者に面接し、記録することが介護保険法で義務付けられています。

 

モニタリングの結果ご利用者の状態の変化や必要性に応じてケアプランの変更などを行っていきます。

 

モニタリングの訪問は「自宅でのご利用者との面談」と法律で義務付けられています。

 

ご自宅に毎月訪問されることを快く思われないご利用者、ご家族はいますが、ケアマネジャーは言葉を尽くしてその理由や必要性について繰り返し説明を行います。

 

 

 

介護の拒絶が続くと・・・

ご利用者側から自宅訪問へ拒絶が続いた場合は、法律に則った支援をケアネジャーが行っていないと判断され、居宅介護支援事業所へペナルティが課せられることがあります。

 

居宅介護支援事業所としては滅多にあることではありませんが、適切な支援を行うことが困難と判断し、契約の解除をする場合もあります。

 

そのような事態になると、新たに居宅介護支援事業所を探して依頼してとなり、ご利用者が介護サービスの利用ができなくなりますので、ご利用者にとっても望ましいこととは言えません。

 

そのような事態が起こるとご利用者の状態の悪化を招く恐れがありますので、ケアマネジャーは市区町村の介護保険担当課や地域包括支援センターへ連絡を取ります。

 

介護保険担当課の職員と同行し状況を確認しながら、説明を行ったり、どうしても訪問が困難であると判断された場合は「特別な理由」として自宅外でのモニタリングを認められたりする場合もありますが、介護保険担当課や地域包括支援センターと状況の把握や解決方法について相談などの連携を継続して行っていくことになります。

 

「介護付き有料老人ホーム」「特定施設入居者生活介護(ケアハウス)」「住宅型有料老人ホーム」「サービス付き高齢者向け住宅」は入居している居室が「自宅」とみなされますので、「居宅サービス」を利用することになります。

 

 

 

入居施設のケアマネジャー

自宅での生活が困難となった場合は、施設へ移り住んで生活の場を替えることになります。

 

施設サービスには「介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)」「介護老人保健施設(老人保健施設)」「介護療養型医療施設(療養病床)」「認知症対応型共同生活介護(グループホーム)」等があります。

 

これらの施設は介護保険法で定められており、ケアマネジャーが施設に配置されることが義務付けられています。

 

入居施設では「施設サービス計画書」をケアマネジャーが作成しなければなりません。

 

施設サービス計画書原案に基づいて「サービス担当者会議」を開催し、原案への同意を得た後、施設サービスが開始されます。

 

定期的にモニタリングを実施し、記録を行わなければなりません。

 

 

 

ケアマネジャーの仕事の流れは介護サービスの利用のしかた

ケアマネジャーの仕事は介護保険サービスの利用に直結しています。

 

ケアマネジャーが作成するケアプランが介護保険サービスの中心にあります。

 

 

①ご利用者からの依頼を受けて状況を確認する。

②介護保険サービス調整を行い、サービス担当者会議を開催する。

③介護サービス利用開始後月1回のモニタリングを行う。

④必要に応じてケアプランの変更を行う。

 

要支援1・2の方も、在宅の方も、施設に入居されている方も、ケアマネジャーが行う仕事の流れは同じです。

 

介護保険のサービスを利用するご利用者にとって、不利益が無いように支援を行うことがケアマネジャーの仕事といえますが、ご利用者だけではなく、ご利用者を支えるご家族との連携や関係性にも配慮しながら支援を行っていくことが必要となっています。

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